Case della comunità, le linee guida Agenas per le équipe multiprofessionali
L’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) ha presentato un documento tecnico intitolato “Le équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della comunità”, pubblicato come supplemento alla rivista semestrale Monitor del 2026. Il testo, nato dal lavoro di un gruppo di esperti multidisciplinare e sottoposto a consultazione pubblica, si propone come una guida per l’implementazione del lavoro in équipe nelle Case della comunità, in attuazione del Decreto ministeriale 77/2022. Con il lavoro, Agenas indende fornire indicazioni evidence-based per superare la logica del lavoro individuale e adottare un modello organizzativo in cui professionisti diversi operano in modo integrato, parallelo e interconnesso, al fine di rispondere alla crescente complessità dei bisogni di salute della popolazione. Il documento, che non ha valore cogente ma appunto è solo un indirizzo per le Regioni e le Aziende Sanitarie, ha individuato un nucleo stabile di professionisti, l’équipe di base, e una forma più ampia e variabile, l’équipe allargata, con una leadership di tipo orizzontale e condiviso.
L’équipe multidisciplinare di base coinvolge anche il farmacista del Ssn
L’équipe di base è composta dal medico del ruolo unico di assistenza primaria o dal pediatra di libera scelta, da un infermiere, da un assistente sociale e da una figura di supporto amministrativo. Si aggiunge l’équipe allargata, attivata in base ai bisogni specifici del paziente, che può includere medici specialisti, il medico di medicina di comunità e delle cure primarie, l’infermiere di famiglia o comunità, professionisti della riabilitazione e della prevenzione, ostetriche, psicologi e il farmacista del Servizio sanitario nazionale. A quest’ultimo viene riconosciuto il ruolo di supporto attivo per l’uso appropriato e sicuro dei farmaci, per la riconciliazione farmacologica, monitoraggio dell’aderenza terapeutica e per la prevenzione delle interazioni. La composizione del team dovrebbe essere a “geometria variabile”, vale a dire con un nucleo stabile e professionisti che variano in base alle competenze richieste e alle risorse disponibili.
Spazi di lavoro comuni, agende condivise e riunioni periodiche
Tra gli strumenti essenziali per facilitare il lavoro di squadra, il documento ha annoverato spazi di lavoro comuni, agende condivise, riunioni periodiche, cartella sociosanitaria condivisa e l’utilizzo di protocolli clinico-assistenziali. Particolare enfasi è data alla formazione interprofessionale, considerata uno strumento strutturale per sviluppare competenze collaborative e superare la frammentazione professionale. Un ruolo fondamentale è attribuito anche ai sistemi informativi integrati e interoperabili, come il Fascicolo sanitario elettronico, per garantire la condivisione tempestiva dei dati e la continuità delle cure. La governance della Casa della comunità è affidata alla leadership verticale, esercitata dal direttore di distretto e dal responsabile organizzativo, e a una leadership orizzontale e condivisa all’interno della singola équipe, non centrata su una figura unica ma distribuita in base alle competenze. Il documento specifica che il case manager per i casi complessi può essere un medico, un infermiere o un assistente sociale, mentre il referente clinico del paziente resta il Map o il Pls.
Sistema di monitoraggio e valutazione dell’efficacia del lavoro in équipe
Il documento prevede un sistema di monitoraggio e valutazione dell’efficacia del lavoro in équipe, basato su indicatori sia quantitativi, come volumi di attività e tempi di attesa, sia qualitativi, come la soddisfazione degli utenti e il benessere degli operatori. Vengono individuati quattro principali target assistenziali: la continuità assistenziale per bisogni puntuali, la presa in carico della cronicità e della fragilità, le pratiche di sanità pubblica e la valutazione dei pazienti non autosufficienti. Il testo conclude che la collaborazione interprofessionale non deriva automaticamente dalla compresenza di più professionisti, ma richiede specifici strumenti organizzativi e culturali, tra cui tempi protetti per riunioni, definizione formale dei ruoli e co-locazione dei professionisti in spazi funzionali. L’auspicio di Agenas è che le linee di indirizzo possano sostenere le aziende sanitarie, i professionisti e le istituzioni nel dare attuazione concreta al modello evoluto di sanità territoriale.
